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緊急連絡先
氏名
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フリガナ
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続柄
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電話番号
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メールアドレス
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緊急連絡先住所
現住所と同じ
現住所と異なる方は、下記に住所をご記入ください。
郵便番号
住所
住所(フリガナ)
最終学歴
最終学歴の学校名
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卒業年月日
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お申込プログラム
プログラム
*
私立語学学校
大学/カレッジ付属語学学校
学部聴講プログラム
コミュニティカレッジ/二年制大学進学
四年制大学進学/日本の大学からの四年制大学編入
大学院進学
カリフォルニア大学エクステンション・サティフィケート/ビジネスコース
専門学校
私立語学学校
提携校
提携外校
大学/カレッジ付属語学学校
提携校
提携外校
学部聴講プログラム(SKYUS提携校限定)
私立語学学校と同時申込み
付属語学学校と同時申込み
直接入学
コミュニティカレッジ/二年制大学進学
私立語学学校と同時申込み
付属語学学校と同時申込み
直接入学
提携外校
コミュニティカレッジ/二年制大学進学 併願
提携校併願
提携外校併願
四年制大学進学/日本の大学からの四年制大学編入(セカンドバチェラー含む)
私立語学学校と同時申込み
付属語学学校と同時申込み
直接入学
提携外校
四年制大学進学/日本の大学からの四年制大学編入(セカンドバチェラー含む)併願
提携校併願
提携外校併願
大学院進学
私立語学学校と同時申込み
付属語学学校と同時申込み
直接入学
大学院進学 併願
指定校併願
カリフォルニア大学エクステンション・サティフィケート/ビジネスコース
私立語学学校と同時申込み
付属語学学校と同時申込み
直接入学
提携外校
専門学校
提携校
提携外校
留学先学校名
*
併願学校数
併願学校名
留学期間
*
入学希望日
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英語力試験
英語力試験 ①
選択してください
TOEFL (iBT)
TOEFL (ITP)
IELTS
Duolingo
TOEIC
英検
ケンブリッジ英検
スコア・級
受験日
英語力試験 ②
選択してください
TOEFL (iBT)
TOEFL (ITP)
IELTS
Duolingo
TOEIC
英検
ケンブリッジ英検
スコア・級
受験日
その他申込み情報
ご希望の申込金お支払い方法
*
クレジットカード(手数料4%)
海外送金
※お支払い方法の詳細については、下記をご参照ください。
▶ USドルでのお支払いについて
空港送迎のご希望
往復
往路のみ
不要
※空港送迎を提供しているプランのみ
ビザ申請代行(学生ビザで渡航の方のみご回答ください)
代行希望(ビザ申請代行費用$300)
代行を希望しない
※ビザ申請代行については、ご自身でアメリカのビザ申請のご経験がある方や別の代行会社をご利用予定の方以外はお申込みいただくことを強くおすすめいたします。 代行を希望せずビザの申請を行い、申請途中で弊社に代行をご依頼いただくことはできませんので、予めご了承ください。
既往症
あり
なし
既往症詳細
過去にアメリカ合衆国の入国でESTA(渡航認証システム)を申請したことがありますか
*
はい
いいえ
過去にアメリカ合衆国のビザを取得したことがありますか
*
はい
いいえ
時期とビザの種類
過去にアメリカ合衆国のビザを否認、または入国拒否等されたことがありますか
*
はい
いいえ
時期とビザの種類
近年、イラク/シリア/イラン/スーダン/リビア/ソマリア/イエメン/キューバに渡航したことがありますか?
*
はい
いいえ
時期と国
滞在先手配
*受け入れ先の状況によって、ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
滞在スタイル
ホームステイ
学生寮
レジデンス
その他
希望しない
その他の滞在スタイル
部屋スタイル
一人部屋希望
二人部屋希望
三人部屋以上希望
その他
その他の部屋スタイル
●滞在先アンケート
(以下のアンケートにお答えください)
喫煙しますか?
はい
いいえ
飲酒しますか?
はい
いいえ
持病はありますか?
はい
いいえ
持病の詳細
常用薬はありますか?
はい
いいえ
常備薬の詳細
アレルギーはありますか?
はい
いいえ
アレルギー詳細
特定の宗教
あり
なし
宗教詳細
ホームステイ先に子供がいてもいいですか?
どちらでもよい
いいえ
ホームステイ先にペットがいてもいいですか?
どちらでもよい
いいえ
その他リクエスト
オプションプログラム/サービス お申込み希望
キャリアトレーニングプログラム(~4週間まで)
キャリアトレーニングプログラム(5週間~8週間まで)
翻訳代行(英語のみ)
提携校以外の学校情報検索
滞在先(ホームステイ、レジデンス)手配 ※弊社にて学校手配をしており学校が滞在先を準備していない場合
24週間を超える留学サポート
オプションプログラムの料金はこちらをご確認ください。
▶
アメリカ留学プログラム総合料金表
留学サポート追加週数
その他オプションサポート
個人情報の取扱いについて(必須)
弊社「
個人情報保護方針
」をお読みいただき、同意いただけた場合には『同意する』にチェックを入れてください。
個人情報の取扱いについて(必須)
*
同意する
同意書(必須)
私はSKYUS Co., Ltd.(本社;カリフォルニア州サンディエゴ)のSKYUSアメリカ進学/留学プログラム約款をよく読み、その約款を理解、同意した上で、同プログラムへ申し込みます。また上記申し込み内容に虚偽はありません。
▶
SKYUSアメリカ留学プログラム約款(日本在住者向け)
▶
アメリカ留学プログラム総合料金表
個人情報の取扱いについて(必須) (copy)
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